Entre Olhares

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DESCRIÇÃO
"Doutora, eu queria saber se por acaso você usa essa técnica chamada incisão em fórnice." O paciente chegou no consultório da Dra. Luisa já perguntando. Histórias como essa mostram que a técnica descrita por Marshall Parks em 1968 saiu dos centros de referência americanos e chegou ao conhecimento dos próprios pacientes. E não é por acaso: quem opera e quem é operado por fórnice dificilmente volta atrás.
Neste episódio, a Dra. Júlia Rossetto e a Dra. Luisa Hopker explicam por que fizeram da incisão em fórnice a sua técnica padrão para praticamente todas as cirurgias de estrabismo, incluindo reoperações. 

A conversa começa pela história: o Dr. Parks, considerado o pai da oftalmopediatria, publicou a descrição original, treinou uma geração inteira de oftalmopediatras nos Estados Unidos e, por essa linhagem, a técnica chegou até elas via seus preceptores. A Dra. Luisa traz os dados de um survey com mais de mil membros da AAPOS mostrando que 58% preferem fórnice em cirurgias primárias e um estudo de 2015 confirmando menos olho seco, menos alteração de sensibilidade corneana e cicatrização mais rápida com fórnice versus limbar.

Na parte prática, detalham os instrumentos que consideram imprescindíveis (as lockers de Moody, o gancho de Stevens, a lupa), discutem a curva de aprendizado para quem já opera limbar versus quem está aprendendo do zero. Explicam porque a reoperação é um dos casos em que mais gostam de usar fórnice, justamente porque a incisão não aborda a conjuntiva cicatrizada entre a inserção e o limbo. 

A Dra. Luisa ainda apresenta um estudo piloto randomizado de 2026 comparando cola de fibrina, nó exposto e nó sepultado no fechamento da incisão em fórnice, com dados de espessura conjuntival por OCT de segmento anterior. 

Encerram com o bloco de dicas: o podcast de ficção "França e o Labirinto", narrado por Selton Mello com áudio 3D binaural que simula a experiência de um investigador cego e o perfil "O Futuro das Coisas" no Instagram, sobre portfólio de vida e o futuro dos profissionais.

E ainda:
Porque o pós-operatório de fórnice muda drasticamente a fotofobia e o conforto já no primeiro dia
Como o curso online de incisão em fórnice da Strabpedia já formou mais de 40 cirurgiões, incluindo profissionais experientes que migraram e passaram a ensinar outros
A importância de ter um auxiliar treinado e por que a qualidade do rebatimento conjuntival é passo dependente

PARTICIPANTES
Dra. Júlia Dutra Rossetto - Mestrado, Doutorado e fellowship em Oftalmopediatria e Estrabismo na UNIFESP. https://go.bdg.fm/ldJBis
Dra. Luisa Moreira Hopker - Doutorado pela UNIFESP e está atualmente no Pós Doutorado na mesma instituição. https://go.bdg.fm/3Z0CMn

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HASHTAGS
 #IncisãoFórnice #CirurgiaDeEstrabismo #Estrabismo #Oftalmopediatria #Oftalmologia #SaúdeOcular

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DESCRIÇÃO
 "Eu fiquei por muito tempo sem conseguir refratar ela. Ela não conseguia nem abrir o olho." A frase da Dra. Júlia Rossetto resume o nível de gravidade do caso que abre este episódio: uma menina de 11 anos com ceratoconjuntivite vernal que faltava à escola por não conseguir abrir os olhos, que já tinha passado por vários oftalmologistas e que só conseguiu estabilizar com tacrolimus 0,1% três vezes ao dia. E mesmo assim, abriu úlcera de escudo nos dois olhos.

Neste episódio, a Dra. Júlia Rossetto e a Dra. Luisa Hopker fazem o que prometeram no episódio anterior: um caso clínico que ilustra todos os degraus da escadinha de tratamento da alergia ocular, do anti-histamínico de ação múltipla até a injeção supratarsal de triancinolona em consultório. A Dra. Júlia detalha cada escalada do tratamento, incluindo o aumento progressivo do tacrolimus (de 0,03% uma vez ao dia até 0,1% três vezes ao dia), a técnica da injeção supratarsal na lâmpada de fenda com a paciente de 11 anos acordada, o manejo da pressão que subiu após o corticoide de depósito e o momento em que, finalmente conseguindo refratar, descobriu uma progressão de miopia que estava passando despercebida. A decisão de encaminhar a segunda úlcera para uma especialista em córnea abre uma discussão sobre saber a hora de compartilhar o cuidado, mesmo quando o oftalmopediatra tem o hábito de dar conta de tudo.

Encerram com o bloco pessoal: a Dra. Luisa conta como a negativa do seu próprio plano de saúde para a quimioterapia que ela precisava e a solução criativa do médico que a mandou comprar a medicação na Argentina, mudou para sempre a forma como ela lida com pacientes indignados com convênio e como ela passou a oferecer caminhos mesmo quando a resposta parece ser "não tem no Brasil". A Dra. Júlia fala sobre como o esporte coletivo na faculdade, especialmente ser central no handebol, moldou sem ela perceber a sua forma de liderar equipes, coordenar pesquisa e conduzir o consultório.

E ainda:
Por que alergia grave pode causar absenteísmo escolar e como isso muda a urgência do tratamento
O papel da retinoscopia e da refração mesmo quando o foco é a alergia, porque o paciente é um pacote completo
Quando encaminhar para o subespecialista e por que compartilhar o cuidado fortalece a condução do caso

PARTICIPANTES
Dra. Júlia Dutra Rossetto - Mestrado, Doutorado e fellowship em Oftalmopediatria e Estrabismo na UNIFESP. https://go.bdg.fm/ldJBis
Dra. Luisa Moreira Hopker - Doutorado pela UNIFESP e está atualmente no Pós Doutorado na mesma instituição. https://go.bdg.fm/3Z0CMn

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HASHTAGS
 #AlergiaOcular #CeratoconjuntiviteAtópica #Tacrolimus #Oftalmopediatria #SaúdeOcular #Oftalmologia

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DESCRIÇÃO
 "Transforma o quarto do seu filho numa cozinha." A frase, que a Dra. Luisa Hopker carrega desde os tempos de criança alérgica e repete até hoje no consultório, é a forma mais visual de explicar controle ambiental para qualquer família. Sem cortina, sem bicho de pelúcia, sem mantinha da avó que nunca foi lavada. Se os ácaros estão formando colônia em cima do nariz da criança, não adianta prescrever o melhor colírio do mundo.

Neste episódio, a Dra. Júlia Rossetto e a Dra. Luisa Hopker voltam à oftalmopediatria para destrinchar a conjuntivite alérgica com foco total na prática. A Dra. Júlia propõe uma simplificação da classificação que fez o clique na cabeça dela: esqueça o mecanismo imunológico por um momento e concentre-se na pergunta que realmente muda a conduta, tem acometimento corneano ou não? Se não tem, é conjuntivite. Se tem, é ceratoconjuntivite (vernal ou atópica), e o tratamento, o acompanhamento e a conversa com a família mudam completamente. A vernal melhora com a idade. A atópica, não. E essa diferença precisa estar clara desde a primeira consulta.
A conversa avança para a escadinha de tratamento: anti-histamínico de ação múltipla (olopatadina ou cetotifeno) como base, corticoide de alta potência em curso breve para as crises com acometimento corneano e tacrolimus como o divisor de águas que mudou a história da alergia ocular grave. A Dra. Júlia detalha como usa o tacrolimus 0,03% manipulado, quando entra com a pomada dermatológica como alternativa acessível, como lida com a ardência que leva à não adesão e porque, nos casos de risco, já associa timolol antes mesmo de medir a pressão. Passam ainda pela úlcera de escudo, pela injeção supratarsal de triancinolona e pelo papel da retinoscopia na triagem precoce do ceratocone em crianças alérgicas.
E ainda:
Por que alinhar expectativa desde o início: é um quadro crônico, não vai curar e parar o tratamento traz de volta as crises
A anamnese que faz diferença: gatilhos, comemorativos atópicos, diário de crise e histórico familiar
Quando subir a dose do tacrolimus e como fazer o desmame sem perder o controle

ARTIGOS CITADOS

Ronconi CS, Issaho DC, Ejzenbaum F, Hopker LM, Solé D, Chong-Neto HJ, Moreira ATR, Tabuse MK, Santos MS, Rossetto JD. Brazilian guidelines for the monitoring and treatment of pediatric allergic conjunctivitis. Arq Bras Oftalmol. 2023;86(5):e2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34852049/

DICAS DO EPISÓDIO

📱 Aplicativos de audiolivro: Storytel e Audible
📖 The Moment of the Lift, Melinda Gates (disponível em audiolivro narrado pela autora)
🎙️ Podcast Mamilos, com Juliana Wallauer e Cris Bartis
PARTICIPANTES
 Dra. Júlia Dutra Rossetto - Mestrado, Doutorado e fellowship em Oftalmopediatria e Estrabismo na UNIFESP. https://go.bdg.fm/ldJBis
Dra. Luisa Moreira Hopker - Doutorado pela UNIFESP e está atualmente no Pós Doutorado na mesma instituição. https://go.bdg.fm/3Z0CMn

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 #AlergiaOcular #ConjuntiviteAlérgica #Oftalmopediatria #Tacrolimus #SaúdeOcular #Oftalmologia

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DESCRIÇÃO
 "Nossa, aquelas imagens tortas que eu via não estão mais tortas." O paciente falou isso espontaneamente, antes que a Dra. Luisa Hopker perguntasse qualquer coisa, no momento em que sentou na mesa de cirurgia após uma plicatura com transposição temporal do reto inferior. Ela nem esperava que a torção fosse tão perceptível para ele. Respostas assim só aparecem na cirurgia ajustável e são elas que fazem desse tipo de cirurgia uma aula de fisiologia motora ao vivo.

Neste episódio, a Dra. Júlia Rossetto e a Dra. Luisa Hopker trazem casos de ajustável que vão além do alinhamento e entram no território da cirurgia inervacional. A Dra. Júlia abre com um caso de paralisia de terceiro par com regeneração aberrante, onde a ajustável permitiu estudar em tempo real quanta função sobrava no reto medial e quanto enfraquecimento era necessário para que a ptose se corrigisse pela inervação cruzada. Depois, traz um caso de paresia recorrente de sexto par em que optou por recuar o reto medial contralateral, explicando o conceito de "match the defect": o recuo é mais potente justamente na direção onde o desvio é maior, porque é onde o músculo enfraquecido atua. A Dra. Luisa apresenta o mesmo tipo de caso, paresia recorrente de sexto, mas com abordagem oposta: plicatura ajustável do reto lateral parético, mostrando que caminhos diferentes podem chegar ao mesmo resultado.
A conversa reforça uma mensagem importante para quem está em formação: ouvir soluções diferentes para o mesmo caso não é motivo de angústia, é construção de repertório. Encerram com o bloco pessoal: a Dra. Júlia conta o episódio do saco de balas Fini no consultório e como a reação não verbal dela, percebida pelo pai do paciente mesmo por trás da máscara, abriu os olhos dela para o quanto a linguagem corporal conecta ou desconecta a gente das famílias. A Dra. Luisa fala sobre os anos que passou num hospital de trauma público em Curitiba, os casos que a moldaram como ser humano e como transitar entre a "vida cheirosa" do consultório e a realidade da periferia deu a ela um chão que nenhum fellowship daria.

E ainda:
Por que a cirurgia ajustável é uma aula de fisiologia motora que nenhum livro substitui
Como a transposição horizontal de um músculo vertical pode corrigir torção sintomática
Quando fortalecer o músculo parético e quando enfraquecer o agonista contralateral nas paresias de sexto par
PARTICIPANTES
Dra. Júlia Dutra Rossetto - Mestrado, Doutorado e fellowship em Oftalmopediatria e Estrabismo na UNIFESP. https://go.bdg.fm/ldJBis
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 #CirurgiaAjustável #Estrabismo #CirurgiaInervacional #ParesiaDeSexto #Oftalmologia #SaúdeOcular

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DESCRIÇÃO
 "Não fica tentando me distrair só pra eu ficar mais confortável, porque eu sei o que você tá fazendo." A frase, dita por um paciente durante uma consulta, poderia ser muito bem empregada no meio da cirurgia com anestesia tópica e resume o nível de consciência — e de parceria — que a sutura ajustável exige. É uma técnica que não perdoa improvisação: escolha errada de paciente, equipe desalinhada ou planejamento frágil e o desconforto vira caos. Mas quando tudo se encaixa, o resultado é difícil de bater.

Neste episódio, a Dra. Júlia Rossetto e a Dra. Luisa Hopker destrincharam cada etapa da cirurgia ajustável single-stage (SSASS) como fazem no dia a dia. Começam pela seleção do paciente, o teste do cotonete, os sinais durante o exame que já mostram quem vai tolerar e quem não vai e por que adultos jovens motivados e idosos com exotropia adquirida são os melhores perfis para começar. Passam pela hierarquia de dor entre os músculos (reto lateral quase indolor, verticais bem mais desconfortáveis) e pela dica prática de pedir ao paciente que olhe na direção oposta ao músculo operado para relaxar a tração.
A anestesia ganha um bloco inteiro: propofol e fentanil como base, o papel da pré-medicação venosa (ondansetrona, dipirona, dexametasona e tramadol), a quetamina em dose baixa com cuidado pelo risco de nistagmo e o score de Ramsey 3 como alvo. A Dra. Júlia conta como construiu a parceria com sua anestesista, das primeiras cirurgias em que o despertar demorava até o ponto atual em que é quase imediato. A Dra. Luisa detalha sua técnica de nó e como usa o cover test deitado como triagem antes de decidir se senta o paciente.
A conversa ainda passa pela experiência da Dra. Júlia com a Dra. Capó no Bascom Palmer, que opera em dois tempos e ajusta no consultório. Pelo conceito de exodrift e por que deixar o paciente em leve esotropia na mesa é o certo mesmo quando ele diz que está vendo duplo, incluindo a história da Dra. Luisa que operou em um hospital na China, com a cirurgia sendo transmitida ao vivo para um auditório precisou manter a conduta sob pressão.

E ainda:
Por que a cirurgia ajustável não serve para compensar um plano ruim, ela refina um plano que você já tem
O artigo da Academia Americana que mostra 86% de sucesso com ajustável na exotropia contra 59% sem sutura ajustável
Como reservar a ajustável para o último horário do dia muda completamente o nível de estresse da equipe
ARTIGOS CITADOS
Heidary G, Aakalu VK, Binenbaum G, et al. Adjustable Sutures in the Treatment of Strabismus: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2022;129(1):100-109. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34446304/
Estudo indiano prospectivo sobre sedação consciente em cirurgia ajustável single-stage (citado pela Dra. Luisa): https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40679409/
DICAS DO EPISÓDIO
📖 Despertar Materno: Guia para uma criação consciente de 0 a 6 anos — Cristina Martinez e Vivian Cirineu (Editora Literare Books)
🎵 Jorge Drexler — cantor e compositor uruguaio, ex-otorrinolaringologista, vencedor do Oscar de melhor canção. https://open.spotify.com/artist/4ssUf5gLb1GBLxi1BhPrVt

PARTICIPANTES
Dra. Júlia Dutra Rossetto - Mestrado, Doutorado e fellowship em Oftalmopediatria e Estrabismo na UNIFESP. https://go.bdg.fm/ldJBis
Dra. Luisa Moreira Hopker - Doutorado pela UNIFESP e está atualmente no Pós Doutorado na mesma instituição. https://go.bdg.fm/3Z0CMn

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