Superior Tribunal de Justiça

Ouça o boletim informativo do Superior Tribunal de Justiça.
Apresentação: Thiago Gomide.

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A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça decidiu que é abusiva a limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas para pacientes com transtorno do espectro autista.
A decisão foi tomada sob o rito dos recursos repetitivos, no Tema 1.295, e passa a orientar julgamentos semelhantes em todo o país. Com a definição da tese, voltam a tramitar processos que estavam suspensos à espera da análise do tribunal, envolvendo recursos especiais e agravos relacionados ao tema.
O relator do caso, ministro Antonio Carlos Ferreira, destacou que a controvérsia surgiu a partir de resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar sobre cobertura obrigatória de terapias para transtornos globais do desenvolvimento. Entre elas estão as resoluções normativas 469/2021 e 541/2022, que eliminaram limites para sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos.
Segundo o ministro, a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), atualizada pela Medida Provisória 2.177-44/2001, proíbe a imposição de limites financeiros às coberturas de serviços de saúde, o que também se aplica às terapias multidisciplinares.
No julgamento, a Segunda Seção também reformou decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo que havia limitado a cobertura a 18 sessões anuais. Para o colegiado, qualquer restrição baseada em critérios financeiros é ilegal quando há prescrição médica para o tratamento.

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A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça definiu critérios para que planos de saúde sejam obrigados a fornecer bomba de infusão de insulina a pacientes com diabetes. A decisão foi tomada sob o rito dos recursos repetitivos, Tema 1.316, e vai servir de base para os demais tribunais do país em julgamentos semelhantes.
Segundo o colegiado, a cobertura depende do cumprimento de requisitos como prescrição médica, comprovação de que não há alternativa terapêutica adequada no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar e registro do equipamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Também é necessário demonstrar que o paciente solicitou o tratamento à operadora e não obteve resposta positiva.
O relator, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, afirmou que o rol da ANS deve ser interpretado como referência básica, e não taxativa, conforme alterações da Lei 14.454/2022. Ele destacou ainda que o sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exceções da Lei 9.656/1998, tornando inválidas cláusulas contratuais que excluam sua cobertura.
O colegiado enfatizou que judiciário deve avaliar cada caso com base em evidências científicas, consulta a especialistas ou ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, não sendo suficiente apenas a prescrição médica. Quando houver decisão favorável ao paciente, a ANS deve ser comunicada para analisar a possível inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.